qcms

[Aligot]

Salut !

 

Voici 4 items qui me posent soucis au niveau de leur correction :

 

1- "Les anesthésiques locaux qui agissent en tant que modulateurs allostériques bloquent les récepteurs ionotropes à l'acétylcholine" compté faux

 

2- "L'absorption nécessite le passage à travers la barrière entérocytaire" compté vrai mais c'est faux car par exemple avec la voie SC on a une absorption sans résorption..

 

3- "Concernant la morphine, les patients insuffisants rénaux sont exposés à un risque majoré d'effets indésirables quand ils sont traités à des doses équivalentes de celles des patients sans insuffisance rénale" compté vrai (mais mon raisonnement était le suivant : la morphine est très peu éliminée par voie rénale (son fe est inférieur à 5% environ) donc le fait que le rein marche moins bien ne devrait pas avoir trop d'impact non ? C'est plutôt une insuffisance hépatique qui aurait provoqué des effets indésirables..)

 

4- "Le métropolol présentera chez les patients homozygotes mutés un coefficient d'extraction hépatique inférieur par rapport aux homozygotes sauvages" compté vrai mais je ne vois pas très bien pourquoi

[foramen]

salut @Aligot je vais essayer de répondre

1 ce sont des modulateurs allostériques, ils se fixent sur un site autre que le site orthostérique mais ce ne sont pas des "bloqueur" de canal comme l'amantadine pour le récepteur canal NMDA je pense que l'item faisait référence a un bloquage physique et pas indirect 

 

2 L'énoncé parlait peut être d'un administration par voie orale non ? et puis de manière générale on parle d'absorption pour la voie orale surtout 

 

3 je crois qu'une insuffisance rénale a des répercussions sur le métabolisme hépatique mais @ISB m'avais dit que c'était pas au programme si je me souviens bien 

 

4 Le metoprolol est essentiellement éliminé par métabolisme hépatique ( CYP 2D6) donc si un patient est homozygote muté (métaboliseur lent) il aura un EH diminué car il métabolise moins ( il code pour CYP2D6 protéine non fonctionnelle)

[Aligot]

Merci @foramen pour tes réponses ! J'attends juste confirmation de la part d'un tuteur et je passe en résolu 

[ISB]

Salut

 

il y a 49 minutes, Aligot a dit :

1- "Les anesthésiques locaux qui agissent en tant que modulateurs allostériques bloquent les récepteurs ionotropes à l'acétylcholine" compté faux

On ne peut pas dire que les anesthésiques locaux "bloquent" le récepteur. N'oublie pas la signification du terme "allostérique" qui implique que ces anesthésiques se fixent sur des sites de liaisons distincts de ceux ou se fixent les ligands à proprement parlé. Ils vont donc moduler négativement l'activité du récepteur en jouant sur l'affinité du ligand pour le récepteur via des changements de conformation.

 

il y a 52 minutes, Aligot a dit :

2- "L'absorption nécessite le passage à travers la barrière entérocytaire" compté vrai mais c'est faux car par exemple avec la voie SC on a une absorption sans résorption..

Je suis d'accord avec toi, le terme "absorption" n'étant pas exclusif à la voie orale on peut en effet compter faux cet item. Ce genre d'approximation n'aura pas lieu au concours avec Chatelut.

Je rappel cependant que l'on ne parle pas d'absorption pour la voie IV.

 

il y a 54 minutes, Aligot a dit :

3- "Concernant la morphine, les patients insuffisants rénaux sont exposés à un risque majoré d'effets indésirables quand ils sont traités à des doses équivalentes de celles des patients sans insuffisance rénale" compté vrai (mais mon raisonnement était le suivant : la morphine est très peu éliminée par voie rénale (son fe est inférieur à 5% environ) donc le fait que le rein marche moins bien ne devrait pas avoir trop d'impact non ? C'est plutôt une insuffisance hépatique qui aurait provoqué des effets indésirables..)

Item complexe : un médicament métabolisé majoritairement par le foie ne voit pas sa clairance significativement impactée par une insuffisance rénale, et de surcroît, une insuffisance rénale ne sera pas suffisante pour engendrer un surdosage et donc une majoration des effets indésirables. 

 

Pourquoi ? Parce que le métabolisme hépatique transformera le médicament en métabolite inactif et donc sans activité pharmacologique susceptible d'induire des effets indésirables en cas de surdosage. Et donc même si l'insuffisance rénale fera que ces métabolites inactifs mettront davantage de temps à être éliminé, le fait qu'ils soient inactifs protège de la survenue d'effets indésirables.

 

MAIS, et il y a un gros MAIS que vous avez peut-être vu venir : Au niveau hépatique, la morphine est métabolisée en métabolite actif : la morphine-6-glucuronide ! Donc, si on a une insuffisance rénale, ce métabolite qui du coup est actif, sera moins éliminé dans les urines (je rappel que les métabolites glucuronoconjugués sont hydrophiles et donc excrétés par les urines après métabolisation hépatique) ainsi, la morphine-6-glucuronide va rester plus longtemps dans l'organisme, et comme ce métabolite est actif pharmacologiquement, il peut en effet majorer le risque d'effets indésirables.

 

Je rappel que le fe fait référence à la fraction inchangée du médicament éliminée dans les urines mais elle ne prend pas en compte la morphine-6-glucuronide puisqu'elle s'inscrit dans la fraction changée de part sa métabolisation hépatique

 

il y a 41 minutes, foramen a dit :

3 je crois qu'une insuffisance rénale a des répercussions sur le métabolisme hépatique mais @ISB m'avais dit que c'était pas au programme si je me souviens bien 

Vraiment je te conseil d'oublier ce raisonnement d'une insuffisance rénale qui induit une insuffisance hépatique parce que tu vas te faire avoir dans plein de QCM si tu réfléchis comme ça...

Pour l'exemple de la morphine, même si celle ci voit son élimination impactée par l'insuffisance rénale, cela ne veut certainement pas dire que le patient a une insuffisance hépatique, le foie continue de métaboliser correctement.

Maintenant oui il existe des cas de figure ou l'un peut induire l'autre mais ça sort largement de vos connaissances (ainsi que des miennes) et de votre programme de PACES

 

Pour la dernière question je te laisse avec la réponse de foramen 

 

Bon courage les gars

[Aligot]

il y a 2 minutes, ISB a dit :

MAIS, et il y a un gros MAIS que vous avez peut-être vu venir : Au niveau hépatique, la morphine est métabolisée en métabolite actif : la morphine-6-glucuronide ! Donc, si on a une insuffisance rénale, ce métabolite qui du coup est actif, sera moins éliminé dans les urines (je rappel que les métabolites glucuronoconjugués sont hydrophiles et donc excrétés par les urines après métabolisation hépatique) ainsi, la morphine-6-glucuronide va rester plus longtemps dans l'organisme, et comme ce métabolite est actif pharmacologiquement, il peut en effet majorer le risque d'effets indésirables.

Aaaahhh d'accord je vois !!

 

Bon beh merci à vous deux c'est noté !

[LeMathou]

@ISB je sais que le sujet date un peu mais en j'ai une question lorsqu'il y a une insuffisance rénale, pour moi le rein est moins apte à réaliser la réabsorption tubulaire non? En cours si je ne me trompe pas on a qu'une diminution de la réabsorption tubulaire entraînera une plus grande élimination au niveau rénale qu'hépatique (cas sans insuffisance rénale du phénobarbital) donc on pourrait dire qu'une insuffisance rénale va impacter le mécanisme d'élimination hépatique non ? 

 

je dis ça parce que j'ai un doute vu que tu as précisé qu'il existait des cas mais "hors-paces"

Edited April 30, 2020 by LeMathou

[ISB]

Salut @LeMathou,

 

il y a 29 minutes, LeMathou a dit :

il y a 40 minutes, LeMathou a dit :

on a qu'une diminution de la réabsorption tubulaire entraînera une plus grande élimination au niveau rénale qu'hépatique (cas sans insuffisance rénale du phénobarbital) donc on pourrait dire qu'une insuffisance rénale va impacter le mécanisme d'élimination hépatique non ? 

 

Il y a un soucis dans la relation de causalité de ton raisonnement, voyons ça ensemble : 

 

Le prof vous dit que l'insuffisance rénale traduit une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG). Avant de décliner la suite de mon explication, je te mets un schéma simplifié du trajet du médicament (ou le cas échéant de son métabolite) dans le rein : 

Comme tu le sais, la filtration glomérulaire se fait au niveau des glomérules et la réabsorption se fait au niveau tubulaire. Or, le glomérule est en amont des tube distal.

 

Ainsi, comme l'insuffisance rénale diminue la filtration glomérulaire, cela implique qu'on aura donc moins de médicament qui arrivera au niveau du tube distal, et donc, on aura moins de réabsorption tubulaire puisque le gradient de concentration diminue. 

 

Là où ton problème de relation de causalité intervient, c'est dans le fait que quand tu dis que : "une diminution de la réabsorption tubulaire entraînera une plus grande élimination au niveau rénale"

 

C'est faux, parce que tu omets le fait qu'en amont on a une diminution de la quantité de médicament filtrée dans le rein, ou si tu préfères, de base, chez un insuffisant rénal on a moins de médicament qui rentre dans le rein pour y être éliminé donc on ne peut pas dire qu'on a une augmentation de l'élimination rénale à cause de la diminution de la réabsorption tubulaire dans le sens où cette diminution de la réabsorption tubulaire est elle même une conséquence de la diminution de médicament qui rentre dans le rein pour y être éliminé, tu vois ce que je veux dire ?

 

Maintenant, pour un médicament éliminé par voie rénale et hépatique, en effet, si on a une insuffisance rénale on aura une augmentation de la clairance hépatique pour ce médicament puisqu'étant donné qu'il est moins filtré au niveau rénale, il va faire plus de "tours" de la circulation sanguine et donc il aura plus d'opportunité d'être métabolisé au niveau hépatique.

 

il y a 45 minutes, LeMathou a dit :

je dis ça parce que j'ai un doute vu que tu as précisé qu'il existait des cas mais "hors-paces"

Oublie la phrase vu que justement je vous dis que c'est hors programme, en aucun cas Chatelut vous parle de cas d'insuffisance rénale qui induit une insuffisance hépatique, c'était de ça dont je parlais dans mon précédent message donc ne te prend pas le choux avec ça  

 

Dis moi si c'est pas assez clair, 

 

Bon courage !

[LeMathou]

@ISB super clair j'ai ciblé mon erreur, merci beaucoup !!! 

 

bonne journée